歐美日韓最近頒布的咳嗽指南，已將呼出氣一氧化氮作為咳嗽診療檢查項目的首選，加入按病因診療的傳統路徑，或直接用于按病理診療的臨床方案，可降低發病率與誤診誤治率。本期開始將陸續介紹呼出氣一氧化氮在各類咳嗽中的診療價值和應用。
按病因的診療方案
咳嗽病因繁多，除呼吸道感染或支氣管肺炎、肺結核、鼻炎、咽炎、哮喘、慢阻肺、間質肺等病因外，也包括感染后咳嗽（PIC）、過敏性咳嗽（AC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸性支氣管炎（NAEB）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴漏（PNDS）與胃食道反流性咳嗽（GERC）等病因。
我國咳嗽病因的發生率從高到低依次為CVA、UACS、NAEB（兒童為PIC）與AC，占咳嗽病因的75.2%-87.6%，GERC僅占4.6%[1]。我國按病因的診療指南將支氣管激發或舒張試驗、誘導痰細胞學檢查、FeNO測定作為CVA和NAEB的輔助檢查。
然而歐美最新頒布的指南[2-4]推薦FeNO作為CVA與NAEB的首選檢查。陽性納入，采用糖皮質激素治療；陰性則進一步進行舒張或激發試驗確定病因。
雖然研究報道的FeNO診斷切點不同，但都在FeNO指南推薦的25-50ppb的范圍內，臨床實踐大都采用25ppb作為切點。
按病理的診療方案
顯而易見，按病因的診療路繁瑣復雜，實施困難，是目前誤診誤治率高的主要原因。為此，國內外學者先后提出將慢咳按病理分類—是否嗜酸性炎癥/激素敏感性咳嗽的診療方案（如下圖所示），并推薦FeNO作為咳嗽的首選檢查，即FeNO陽性提示激素敏感性咳嗽，采用糖皮質激素治療；FeNO陰性提示非激素敏感性咳嗽，再進一步行支氣管激發或舒張試驗以及誘導痰細胞學檢查等排除。
基于FeNO的診療方案不僅輔助CVA和NAEB的診療，也可以輔助其他涉及嗜酸性炎癥及對激素治療敏感的咳嗽診療，如AC、PIC或UACS[6]。我國報道的數據顯示在慢性咳嗽中激素敏感性咳嗽高達53.5%–68.1%。
所以，基于FeNO的診療方案不僅簡單易行，而且應用更廣、價值更大。
對上述兩種方案，FeNO也存在類似于哮喘診療評估的問題：
低值（<25ppb）不能排除激素使用，需考慮小氣道炎癥與CaNO測定
高值可能是過敏性鼻炎或UACS，需考慮FnNO測定與鼻激素治療
綜上所述，呼出氣NO測定無創便捷，不僅可用于醫院門診病房，也可用于缺少檢查設備的診所、甚至藥房，降低咳嗽的誤診誤治率與發病率。
參考文獻：
[1] Kefang Lai , Li Long. Current Status and Future Directions of Chronic Cough in China.Lung.2020 Feb;198(1):23-29.
[3] Classifcation of cough as a symptom in adults and management algorithms: chest guideline and expert panel report. Chest. 2018 Jan;153(1):196-209.
[5] KAAACI evidencebased clinical practice guidelines for chronic cough in adults and children in Korea. Allergy Asthma Immunol Res. 2018 Nov;10(6):591-613.
[6] 葉艷梅, 蔡紹曦, 趙海金,等. High fractional exhaled nitric oxide may predict response to inhaled corticosteroid therapy in patients with subacute cough[J]. 南方醫科大學學報, 2016, 036(007):932-935.
